Paradoxes d’une approche centrée sur les ressources et l’efficience des établissements de santé L’exemple de la chirurgie ambulatoire

Les objectifs d’efficience productive sont de plus en plus prégnants dans le système de santé, du fait de la régulation des dépenses et de la mise en place de la tarification à l’activité. Ils ont conduit les agences de santé et les décideurs à faire appel à des outils de management des soins issus de l’industrie. C’est le cas notamment pour la chirurgie ambulatoire qui se substitue progressivement à la chirurgie classique, avec des incitations fortes mises en place par les pouvoirs publics et l’assurance maladie. Pour ce faire, des techniques de lean management sont utilisées pour optimiser la prise en charge accélérée et gérer les flux de patients. Ces derniers sont alors considérés comme un actif économique standardisé au cœur de « transformations » productives réinventées. Nous montrons que les bénéfices de ce type d’approches s’arrêtent néanmoins aux frontières de l’hôpital, avec une satisfaction des patients en demi-teinte, ainsi qu’une charge pour les aidants reconnue, mais mal prise en compte. Par ailleurs l’efficience productive n’est pas toujours atteinte, et les effets de report de coûts sur les soins de ville restent insuffisamment quantifiés. Pour augmenter encore le taux de chirurgie comme souhaité par les tutelles, il faudra à présent consentir à un relâchement ou une extension des critères d’éligibilité, ce qui interroge sur la pertinence même d’une prise en charge à tout prix en dehors des murs de l’établissement de santé.